TERAPIA PSICODINÁMICA SISTÉMICA INTEGRATIVA: UNA PROPUESTA DE INTERVENCIÓN PARA ADOLESCENTES CON TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Y SUS FAMILIAS.
Dr. en Psicoanálisis Carlos Fernando Soto Chico
Resumen
En este trabajo se plantea una propuesta de intervención para adolescentes con trastorno limítrofe de la personalidad y sus familias a partir de la Terapia Psicodinámica Sistémico Integrativa (TPSI). Primeramente, se realiza una definición del trastorno limítrofe y sus características desde la propuestas de Otto y Paulina Kernberg; posteriormente, se indica cómo es que se realiza el tratamiento de la psicoterapia expresiva propuesta por Otto Kernberg (1979) en el tratamiento individual y al final, cuáles serían los pasos a seguir en la TPSI para el abordaje particular de este trastorno en un adolescente y su familia, adecuando la propuesta de Aldrete (2008) al trastorno limítrofe de la personalidad en particular.
Abstract
In this article a proposal of intervention for adolescents with borderline personality disorder and their families from Systemic Integrative Psychodynamic Therapy (TPSI) is presented.
Firstly, the definition of the borderline disorder and their characteristics are reviewed from Paulina and Otto Kernberg´s proposal. Secondly, the treatment of expressive psychotherapy proposed by Otto Kernberg (1979) in the individual treatment is described, and finally, the TPSI approach, adapted from Aldrete´s proposal (2008) to work with this disorder in adolescents and their families to borderline personality disorder are discussed.
Palabras Clave: psicoterapia psicodinámica, terapia sistémica, adolescencia, trastorno límite de la personalidad, familia.
Introducción
El trastorno limítrofe de la personalidad es uno de los que actualmente más se presentan en el espacio clínico para su abordaje individual, siendo el modelo de la psicoterapia con enfoque psicoanalítico uno de los que mejor respuesta de abordaje ha dado a este padecimiento; sin embargo, aún hay varios aspectos del paciente limítrofe que no se abordan debido a las características propias de esta terapia.
Por otro lado, la Terapia Psicodinámica Sistémico Integrativa (TPSI) surge gracias al trabajo de Aldrete (2008), quien se encargó de revisar e integrar las fortalezas del enfoque sistémico y del psicoanalítico vincular para lograr una integración de ambos y crear a partir de éstos un modelo de abordaje psicoterapéutico familiar que contempla los aspectos estructurales, jerárquicos y de roles de las familias, pero a la vez que profundiza en su psicodinamia, dando particular atención a los fenómenos inconscientes que rigen los vínculos de cada uno de los miembros.
El trastorno límite de la personalidad tiene como parte de su etiología una dinámica familiar que es caótica, con patrones de conducta limítrofes y con una estructura familiar que ha fomentado el surgimiento de un sujeto que presenta este trastorno, quien es más bien, el síntoma de esta dinámica familiar. Debido a sus características de desarrollo, el sujeto adolescente es un buen blanco para ser el depositario de la sintomatología familiar, ya que al estar en un proceso de desarrollo en donde su psiquismo está estructurándose es vulnerable a adoptar características patológicas; pero al ser la adolescencia un momento transitorio, aún existe la posibilidad de que el adolescente con una intervención profesional adecuada pueda en la adultez tener una estructura psíquica más integrada. El trastorno limítrofe de la personalidad según Kernberg (2002) surge por una dificultad en el proceso de separación-individuación, y según Blos (1971 en la adolescencia hay un segundo proceso de individuación, por lo que es posible que si se aborda al paciente en esta etapa se pueda guiar a una estructura de tipo más neurótica.
Transtorno Límite de la Personalidad
Hace poco más de un siglo, el psicoanálisis freudiano propuso una clasificación de los trastornos mentales dividiéndolos básicamente en tres grandes apartados: neurosis, psicosis y perversiones; esta clasificación estuvo rigiendo gran parte del trabajo psicoterapéutico al momento de realizar evaluaciones, diagnósticos e intervenciones; sin embargo, la experiencia de profesionales clínicos posteriores daba cuenta de que esa propuesta necesitaba agregar nuevos aspectos que estaban presentándose en la clínica, puesto que había pacientes que presentaban diferentes características y síntomas que no lograban tener una explicación desde esa mirada, debido a estas problemáticas es que surge una nueva propuesta que no niega a la primera, sino que la amplía.
Kernberg (1979) propone el término “organización fronteriza de la personalidad” que se refiere a una “organización patológica de la personalidad, específica y estable y no un estado transitorio que fluctúa entre la neurosis y la psicosis” (Kernberg, 1979, p. 19), dentro de esta categoría entran los trastornos límites, narcisistas y antisociales de la personalidad, en este trabajo se aborda únicamente el primero, del cual en el caso de los adolescentes debe hacerse un diagnóstico diferencial para distinguirlo de un estado transitorio del desarrollo normal.
Según el DSM-IV el trastorno limítrofe de la personalidad corresponde a “un patrón generalizado de inestabilidad en las relaciones personales, imagen de sí mismo y afectos, junto con una notable impulsividad”. Este trastorno puede deberse a una alteración de las funciones neurológicas, a una dificultad en el proceso de separación – individuación y/o a un ambiente patológico.
Kernberg (2002) describe diversos tipos de alteraciones, el primero es en el desarrollo en el cual el sujeto es incapaz de tener un pensamiento abstracto acorde a su edad cronológica y no ha establecido su rol sexual adecuadamente. En el segundo, su estructura psíquica se ve alterada por la pobreza yoica que incide en su sentido identidad al no tener una constancia objetal. Finalmente, se altera de igual manera el sentido de sí mismo por las fijaciones regresivas, por no tener una autoestima realista y por su incapacidad de experimentar placer de las relaciones interpersonales o sexuales.
Un factor que incide de manera importante son las relaciones objetales internalizadas del sujeto con trastorno limítrofe. Este sujeto en su infancia tuvo una relación con su madre que se caracterizó por la idealización primitiva, en donde la madre era percibida como controladora e invasiva, dando pauta al uso del mecanismo de la escisión. Las relaciones en casa se caracterizaban por la exclusión de un miembro de la pareja (madre o padre) en donde el sujeto limítrofe veía a uno de ellos como rival, dando paso a la envidia y la hostilidad.
En función de lo anterior, es posible apreciar la gran incidencia que tiene la familia para el desarrollo del trastorno limítrofe de la personalidad en alguno (s) de sus integrantes, puesto que se ha descubierto que las familias con características caóticas, de inestabilidad, que tienen omisión de cuidados y abuso emocional, son propicias para el surgimiento del trastorno, porque generalmente tienen crisis matrimoniales, escenarios violentos, abuso de sustancias y frialdad emocional. Además hay pocos valores éticos y morales, así como divorcios y episodios depresivos por alguno de los padres. Los investigadores afirman que las experiencias de los padres afectan el desarrollo de los hijos por la repetición de los patrones patológicos (Kernberg, 2002).
De igual manera, las relaciones interpersonales se ven afectadas debido a su incapacidad de relacionarse con objetos totales, ya que cosifica al otro, utilizándolo. Debido a esto tienen malas relaciones con sus compañeros y aunque tienen habilidades sociales, son incapaces de establecer lazos afectivos lo que les genera una sensación crónica de vacío. Particularmente, se puede observar ira intensa, exigencia coercitiva, comportamiento de explotación y una falta de tacto en las relaciones.
A partir de lo anterior, es posible observar cómo es que las características de estos sujetos permean tanto su estado individual como sus relaciones con su familia y el entorno. El tratamiento psicoterapéutico tradicional ha mostrado un interés en el abordaje del aspecto intrapsíquico, lo cual ha sido de gran ayuda puesto que gracias a ello se han podido ir abordando y descubriendo cuáles son los mecanismos psíquicos que imperan en la estructura psíquica. Sin embargo, en muchas ocasiones el tratamiento (a pesar del uso de fármacos) no ha sido del todo favorable, puesto que se encuentran con otros factores incidentes como lo es la familia.
Abordaje Psicoterapéutico Clásico del Trastorno Límite de la Personalidad
Por sus características, el trastorno limítrofe de la personalidad necesita de un abordaje específico que contemple el tipo de transferencia y contratransferencia que tienen estos pacientes, así como los mecanismos de defensa de los que echa mano. Kernberg (1979) habla del uso de la terapia de apoyo como una opción de tratamiento. La “finalidad de este tipo de psicoterapia es reforzar la organización defensiva del paciente, impidiendo la aparición de las pautas transferenciales primitivas y contribuyendo a la formación de una relación operativa destinada a ayudar al paciente a lograr patrones de conducta más adaptativos” (p. 75) De esta manera es posible impedir la psicosis transferencial, aunque muchas veces el tratamiento fracasa por no poder establecerse una alianza terapéutica, por lo cual este mismo autor la descarta.
Por lo anterior, Kernberg (1979) propone una terapia distinta y se refiere a un tipo de psicoterapia con orientación psicoanalítica que introduce modificaciones técnicas en la situación analítica, cuyas principales modificaciones son:
a) Elaboración y desviación de la transferencia negativa en la interacción terapéutica.
b) Señalamiento e interpretación de las maniobras defensivas patológicas.
c) Medidas necesarias para bloquear la exoactuación de la transferencia.
d) Utilización de factores estructurantes ambientales.
e) Abordaje selectivo de aspectos transferenciales y de la vida del paciente que produzcan debilitamiento yoico y disminución de la prueba de realidad.
f) Expresión de transferencia positiva y señalamientos parciales para mantener la alianza terapéutica.
g) Liberar la capacidad de desarrollo genital más maduro de sus intrincaciones con la agresión pregenital.
A esta se le conoce como psicoterapia expresiva y como se observa, es distinta al psicoanálisis clásico, puesto que permite en momentos justificados poder romper con la neutralidad técnica del terapeuta, así como la interpretación del aquí y ahora de la transferencia. Además, se realiza cara a cara y le da un énfasis a la contratransferencia, la cual se convierte en una herramienta fundamental para obtener información del paciente que de otra manera sería difícil de acceder. Gracias a esta posibilidad se estructuran mejor las sesiones y se evita el acting-out y/o la depresión del paciente.
En el caso del tratamiento recomendado para adolescentes hay similitudes con el del adulto, pero Kernberg (2002) propone otras consideraciones más:
– En el adolescente limítrofe el desarrollo no se detuvo, sino que tomó otro camino, por lo que es necesario deshacer y resolver la patología extrema de carácter y las configuraciones conflictivas.
– La debilidad yoica en el adolescente limítrofe no es inherente, sino que corresponde a un repertorio de maniobras de defensas no adaptativas.
– El adolescente limítrofe puede tener breves episodios psicóticos relacionados con el estrés o con síntomas paranoides; sin embargo, es necesario descartar psicosis en el diagnóstico diferencial.
Estas propuestas son de las más utilizadas en el tratamiento clínico, donde se abordan aspectos intrapsíquicos y se limita a la relación paciente-terapeuta. Si bien su abordaje toma en cuenta aspectos de tipo familiar-ambiental, estos no son considerados a fondo como para tener una propuesta de intervención que los contemple ampliamente.
Un buen o mal pronóstico de tratamiento psicoterapéutico sea individual o sistémico integrativo debe considerar algunos aspectos propios de la estructura psíquica así como del tipo de relaciones objetales que haya internalizado el paciente.
Para Kernberg (1979) un buen pronóstico dependerá de:
– Un superyó con buen nivel de integración, abstracción y despersonificación que estimule la integración del yo.
– Sistemas de valores internalizados.
– Relaciones objetales que no estén completamente dominadas por sus conflictos primitivos.
Por otro lado, el pronóstico negativo dependerá de:
– Una fusión patológica de imágenes totalmente buenas de sí mismo con imágenes idealizadas de los objetos.
– Uso de mecanismos de defensa muy primitivos que no permitan la integración del sí mismo.
– Identificación con precursores superyoicos marcadamente sádicos.
La TPSI es una propuesta que realiza Aldrete (2008), y consiste en una integración del modelo sistémico estructural y el psicoanalítico vincular. El primero según Ochoa (1995) tiene como objetivo terapéutico modificar la organización, los límites entre subsistemas y las jerarquías de la familia a través de la introducción de novedad y diversidad en las formas estratégicas de ésta, las cuales sustituirán las formas patológicas que los habían colocado en una posición desorganizada.
Por su parte, la terapia psicoanalítica vincular se encarga del estudio y abordaje de las configuraciones vinculares familiares, las cuales según Cesio (1999, en Aldrete 2008) son las formas prototípicas en las que se organizan los integrantes de un grupo familiar por determinaciones del orden inconsciente.
Esto incluye los ensambles y pactos inconscientes que constituyen los modos específicos de las especulaciones también inconscientes que se entrelazan en el vínculo de la familia. Esta configuración está compuesta por una parte del yo, una parte del otro y una envoltura afectiva que los liga.
A partir del estudio y la integración de las dos propuestas anteriores la TPSI busca que la interacción familiar refleje y promueva las diferentes configuraciones vinculares a partir de la consideración de la estructura familiar en su forma de roles y jerarquías, así como a través de las configuraciones inconscientes que surgen en las relaciones vinculares que se gestan en ella.
Esta propuesta puede ser útil para el abordaje de diversos trastornos, por esto se considera que sería oportuna para el tratamiento del paciente con trastorno limítrofe de la personalidad, porque como se señaló en apartados anteriores, la familia de estos sujetos es una pieza fundamental para que se desarrolle esta patología; sin embargo, en la propuesta clásica el trabajo con ella se ha dejado de lado.
Gracias a este modelo es posible abarcar aspectos intrapsíquicos como los que propone Kernberg, pero a la vez incidir en un espacio que había estado siendo ignorado y que es pieza angular. Además algunas investigaciones han dado cuenta de que muchos de los pacientes que han tenido un avance en el tratamiento individual, recaen debido a la dinámica patológica que hay en sus hogares. En el caso del trastorno límite se observa que es precisamente la familia un espacio que orilla a que surja la patología, por lo que desde esta mirada debe atenderse prioritariamente para que el pronóstico mejore, ya que como menciona Berenstein (1991) la familia es vista como una estructura de formación que media entre los individuos y la sociedad que los rodea y es la que permite el desarrollo social de un individuo con otros.
Desde este modelo se propone abordar los siguientes aspectos con el adolescente con trastorno limítrofe y su familia:
a) Foco terapéutico: El terapeuta observará la interacción familiar, los límites y formas de comunicación que se manifiestan en la familia para entender los roles, jerarquías y el orden de los subsistemas.
Además, deberá revisar los acuerdos inconscientes que se gesten en el espacio intersubjetivo, para entender las ganancias secundarias.
b) Temporalidad y plano de trabajo: El terapeuta indagará la interacción consciente familiar, así como los vínculos y acuerdos inconscientes. Una de las características de las familias con componentes limítrofes es que presentan límites difusos, por lo que en estos primeros encuentros del terapeuta con el grupo familiar deberá notar cuáles son éstos límites, quién los lleva a cabo, si difieren en algunos de los miembros y cuál es el la interacción del adolescente con trastorno limítrofe con sus pares y superiores, primero de forma consciente y posteriormente en estructuras más inconscientes.
c) Intervención terapéutica: La intervención del terapeuta será siempre en función del motivo de consulta y del contexto, teniendo en cuenta la empatía y actuando de manera activa o pasiva dependiendo del objetivo del tratamiento. La intervención terapéutica en adolescentes, como señala Salles (2003) tendrá como objetivo el fortalecimiento yoico del paciente y además de su familia, así como una reorganización estructural en donde los límites sean claros y se respeten las jerarquías. No se busca una modificación profunda de los conflictos infantiles, sino una adaptabilidad de la familia.
d) Duración del tratamiento: La propuesta de Aldrete va de corto a largo plazo, en este caso particular se recomienda a corto plazo que se trabaje de 1 a 2 sesiones por semana dependiendo de la complejidad del trastorno limítrofe en el adolescente y su familia. A largo plazo deberá dársele un seguimiento al adolescente mientras dure esta etapa en función de lo que determine el terapeuta, de acuerdo a la presencia o ausencia de síntomas que son vistos desde este enfoque como producto de una configuración vincular que cuando se mantienen en uno o varios integrantes de la familia debido a los acuerdos inconscientes familiares, fomenta el equilibrio disfuncional de la familia.
e) Técnicas y estrategias: Se tomarán en cuenta estrategias tanto de la terapia sistémica como de la psicoanalítica vincular, las cuales se utilizarán de acuerdo a la interacción y dinámica familiar que se presente dentro del espacio terapéutico. Al momento de intervenir el terapeuta deberá contar con habilidad para identificar el nivel de integración yoica del paciente, qué tan aceptado es su rol como terapeuta en la familia y cómo está integrada la configuración familiar para que sus intervenciones se den en función de estos factores. Algunas de las técnicas a utilizar se presentan en el cuadro 1.
RESUMEN:
ABSTRACT:
Introducción:
TRANSTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD:
Abordaje Psicoterapéutico Clásico del Trastorno Límite de la Personalidad. :
Analizabilidad del Paciente:
Una nueva propuesta de tratamiento:
Terapia Psicodinámica Sistémico Integrativa (TPSI). :
f) Metas y objetivos del tratamiento: Promover el insight en la familia para cambiar pautas de organización, límites entre subsistemas y jerarquías. Además, trabajar tramas interfantasmáticas y acuerdos inconscientes con la finalidad de hacerlos conscientes para evitar la repetición (que es una de las causas principales para que se presente este trastorno) y favorecer la elaboración.
Conclusión.
El trabajo con adolescentes ha sido motivo de estudio por diversas propuestas psicoterapéuticas, cada una teniendo un impacto en alguna esfera importante del sujeto, pero no logrando abarcar otras. En el caso de la TPSI se aprecia una propuesta que es ambiciosa, porque contempla aspectos individuales, familiares, inconscientes y sistémicos del adolescente y su familia, por lo que un tratamiento con esta perspectiva se considera más holística e integral.
Al igual que con la otras psicoterapias, hay aspectos que no pueden profundizarse por la misma configuración de la terapia, por lo que las expectativas de cambio recaen en aspectos de adaptación, funcionalidad y configuración vincular; sin embargo, considerando particularmente el trastorno limítrofe en adolescentes y la propuesta señalada, es viable que exista un abordaje exitoso en lo que a estos aspectos refiere.
El trabajo que realizó Kernberg es indudablemente de los más claros y específicos en lo que al trastorno limítrofe de la personalidad refiere y la propuesta de abordaje a partir de la TPSI logra integrar bastante bien muchos de sus postulados, agregando un aspecto fundamental que es el trabajo con la familia, lo cual complementa su propuesta.
Es importante señalar que el terapeuta debe contar con habilidades bien desarrolladas en lo que refiere al trabajo psicoanalítico y con familias, pues deberá considerar que habrá diversas transferencias en juego, intentos de boicot por algunos integrantes del grupo y en ocasiones varios rechazos a las intervenciones que pueda realizar al tratarse de familias con características limítrofes, que como se mencionó en este escrito, tienden a tener problemas en sus relaciones de pareja y familiares y su configuración vincular es caótica y compleja.
Finalmente, este trabajo es una propuesta de tratamiento que invita a contemplar el trabajo de terapia familiar desde un enfoque psicoanalítico, permitiendo que estas áreas de intervención converjan hacia un mismo camino: un tratamiento más eficaz para la sociedad y sus actuales demandas.
Bibliografía
Aldrete, L. (2008) Modelo sistémico estructural y psicodinámico vincular, en confluencia a través de un enfoque integrativo familiar. Tesis de maestría IFAC México.
American Psychiatric Association (APA). (2002) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV TR. Masson: Barcelona.
Berenstein, I. (1991) Familia y enfermedad mental. Paidós: Buenos Aires.
Blos, P. (1971) Psicoanálisis de la adolescencia. Amorrortu: Buenos Aires.
Kernberg, O. (1979) Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico. Paidós: España.
Kernberg, P. (2002) Evaluación de los trastornos de personalidad en niños y adolescentes. Manual Moderno: México.
Ochoa, I. (1995) Enfoques en terapia familiar. Harder: Barcelona.
Salles, M. (2003) Manual de terapias psicoanalíticas para niños y adolescentes. Plaza y Valdez: México.